До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку ____________________
Відповідач ____________________________
місцезнаходження: індекс ________________
Номер засобу зв'язку _____________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про стягнення заробітної плати, не виплаченої при звільненні працівника
Ціна позову: ______________
Я, __________________________________________________, працював(ла) ______________________________________________________________________
(посада, виконувана робота)
на (в) _________________________________________________________________
(найменування роботодавця)
з _____________________________________________________________________.
(число, місяць, рік)
Наказом N ___ від "___" ____________ 20__ р. я був (була) звільнений(на) за власним бажанням на підставі п. 4 ч. 1 ст. 36 та ст. 38 Кодексу законів про працю України.
При розрахунку в день звільнення мені, на порушення приписів ст. 116 Кодексу законів про працю України, не виплатили __________________________
______________________________________________________________________
(вказати, які виплати не отримав Позивач)
грошові кошти в сумі ________ грн. Це підтверджується _____________________.
Комісія по трудових спорах неправомірно, не з'ясувавши усіх фактичних обставин справи і не взявши до уваги наведені правові обґрунтування, відмовила мені у стягненні невиплаченої суми.
На день подання позовної заяви до суду грошові суми, які Відповідач у відповідності до ст. ст. 47, 116 та 117 Кодексу законів про працю України має сплатити на мою користь, становлять: ________ гривень (з них ______ гривень мали бути виплачені мені в день звільнення, а _________ гривень становлять мій середній заробіток за весь час затримки до дня подання позовної заяви).
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 47, 116, 117 Кодексу законів про працю України, ст. ст. 110, ч. 2 ст. 120 ____ Цивільного процесуального кодексу України, п. 1 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито",
ПРОШУ:
1. Стягнути з _______________________________________ на мою користь
(вказати Відповідача)
______________________________________________________________________.
2. Стягнути з відповідача витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
Додатки:
1. Копії наказів про прийняття на роботу та звільнення з роботи Позивача.
2. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку Позивача.
3. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги Позивача).
4. Розрахунок суми, яка має бути сплачена Позивачеві.
5. Копія рішення комісії по трудових спорах.
Дата
Підпис
