[Koteyka]

Грудное вскармливание и его альтернативы.

Все дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании с момента рождения до возраста примерно 6 месяцев, но во всяком случае в течение первых 4 месяцев жизни.

Предпочтительно продолжать грудное вскармливание и после первого года жизни, а в группах населения с высокой распространенностью инфекций пользу ребенку может принести продолжение грудного вскармливания в течение всего второго года жизни и даже дольше.

Каждая страна должна поддерживать, защищать грудное вскармливание и способствовать его распространению путем достижения четырех целей, указанных в Инночентийской декларации: назначение национального координатора соответствующего уровня по вопросам грудного вскармливания; повсеместное осуществление инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку»; реализация положений Международного свода правил сбыта заменителей грудного молока и последующих резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения, имеющих отношение к данному вопросу; принятие законодательства по защите прав работающих женщин на вскармливание своих детей грудью.

О важности грудного вскармливания .

Грудное молоко является самым лучшим питанием для грудных детей, так как обеспечивает ребенка всеми питательными веществами, которые ему нужны в первые 6 месяцев (26 недель) жизни. Кроме того, в нем содержатся питательные вещества, которые удовлетворяют уникальные потребности маленького человека, – некоторые незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты, некоторые молочные белки и железо в легко усвояемой форме. Грудное молоко также содержит иммунологические и биологически активные вещества, которых нет в детских питательных смесях промышленного производства и которые обеспечивают защиту о микробных и вирусных инфекций, а также могут способствовать адаптации и развитию кишечника новорожденного.

Следует пояснить, что «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни грудного ребенка, т.е. когда ребенку исполняется 26 недель, а не начало шестого месяца жизни (21– 22 недели). Точно так же «4 месяца» означает конец, а не начало четвертого месяца жизни. Грудное вскармливание означает получение ребенком грудного молока непосредственно из груди; этот термин следует отличать от кормления грудным молоком.

 

[Koteyka]

Выгоды от грудного вскармливания с точки зрения питания.


Таблица 36. Состав (на 100 мл) зрелого грудного молока и коровьего молока и рекомендации о составе детской питательной смеси.

Достоверно доказано, что человеческое грудное молоко превосходит все заменители, в том числе детские питательные смеси промышленного производства. Состав человеческого грудного молока не постоянен, а изменяется во время кормлений, в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации. Общий объем выработки материнского молока и потребления его ребенком чрезвычайно изменчив, и хотя, говоря о среднем потреблении молока грудными детьми, часто называют цифры 650–850 мл в день, величины могут колебаться от очень малых количеств до более одного литра в день, что почти целиком зависит от частоты и эффективности сосания. Потребление грудного молока ребенком в период исключительно грудного вскармливания увеличивается, достигая постоянного уровня 700–800 мл в день примерно через 1–2 месяца, а после этого возрастает лишь незначительно. Состав грудного молока в сравнении с составом детской питательной смеси промышленного производства, коровьего молока и питательной смеси домашнего приготовления показан в таблице 36.

Жир

Энергетическая плотность грудного молока составляет приблизительно 280 кДж (67 ккал)/100 мл. На долю жира приходится около 50% общей калорийности грудного молока. Раннее молоко, появляющееся в начале кормления, более водянистое, содержит больше лактозы и имеет относительно низкую концентрацию жира, которая затем повышается так, что молоко с наивысшей энергетической плотностью выделяется в конце кормления. Это позднее молоко, таким образом, вносит важнейший вклад в потребление энергии ребенком. Богатое жиром молоко течет медленнее, но обеспечивает ребенка столь важными энергией и пищевыми веществами, поэтому не нужно прекращать кормление, когда поток молока замедлился или ребенок начинает сосать менее энергично.

Коровье молоко и грудное молоко значительно отличаются друг от друга по процентному содержанию жирных кислот (таблица 36). По сравнению с коровьим молоком, в грудном молоке выше процент ненасыщенных жирных кислот и выше концентрация незаменимых жирных кислот. Кроме того, содержащиеся в грудном молоке полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью (ПНЖКДЦ) всасываются лучше, чем ПНЖКДЦ из коровьего молока. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что ПНЖКДЦ важны для нормального развития нервной ткани и зрительной функции коры головного мозга. Поскольку в первые несколько месяцев жизни способности новорожденного превращать жирные кислоты в ПНЖКДЦ ограничены, потребности организма ребенка обеспечиваются за счет эффективной передачи ПНЖКДЦ от матери: в дородовой период через плаценту, а в послеродовой – с грудным молоком. Содержащиеся в молоке жиры также являются носителями для поглощения жирорастворимых витаминов А, D, Е и К (см. ниже).

Углеводы

Основным видом углеводов в грудном молоке является лактоза, на долю которой приходится около 40% его калорийности и которая хорошо переваривается и всасывается (> 90%) в тонкой кишке под влиянием лактазы из эпителия. Неусвоенная лактоза переходит в толстую кишку, где в результате ферментации под действием присутствующих там бактерий превращается в жирные кислоты с короткой цепью и лактат, которые, в свою очередь, всасываются и вносят свой вклад в потребление энергии, а также уменьшают показатель рН в толстой кишке, улучшая всасывание кальция. Кроме этого, лактоза способствует росту лактобацилл и может содействовать развитию благоприятной флоры в толстой кишке, которая защищает от гастроэнтерита. Во время острой желудочно-кишечной инфекции у детей, вскармливаемых питательной смесью, иногда вырабатывается непереносимость лактозы вследствие повреждения эпителия и потери активности лактазы, и поэтому может возникнуть необходимость перевести их на питательные смеси без лактозы. Дети же, вскармливаемые грудью, сохраняют способность переносить высокое содержание лактозы в грудном молоке и должны продолжать кормиться грудью (2).

Грудное молоко также содержит значительные концентрации олигосахаридов. Количество этих компонентов составляет примерно 15 г/л, и, согласно расчетам, дети, вскармливаемые грудью, поглощают в сутки несколько грамм олигосахаридов. Примерно 40% выводится с калом и небольшое количество (1– 2%) с мочой. Поскольку предполагается, что остающееся количество частично преобразуется в ходе обмена веществ под действием кишечной флоры, есть предположение, что эти компоненты действуют как некая форма пищевых волокон в рационе питания грудных детей, вскармливаемых грудью. Эти олигосахариды могут выполнять важную функцию в обеспечении защиты от вирусов и бактерий или их токсинов и в содействии росту флоры толстой кишки, включая штаммы, которые могут иметь пробиотические эффекты, такие как бифидобактерии.

Белок

Содержание белка в грудном молоке соответствует пищевым потребностям грудных детей. Оно составляет менее одной трети от того количества белка, которое содержится в коровьем молоке. Кроме того, грудное молоко содержит преимущественно белок молочной сыворотки, тогда как в коровьем молоке содержится преимущественно казеиновый белок и только 20% белка молочной сыворотки. Из белков сыворотки грудного молока в наибольших количествах присутствуют альфа-лактальбумин и лактоферрин, которые представляют собой источник всех незаменимых аминокислот для грудного ребенка. В противоположность этому, главный белок молочной сыворотки, присутствующий в коровьем молоке (а значит и в детских питательных смесях), – это бета-лактоглобулин, который не содержится в грудном молоке и который может вызывать отрицательную антигенную реакцию при кормлении им грудных детей. Содержащийся в грудном молоке казеин обладает химическими свойствами, которые позволяют ребенку легче переваривать его, чем казеин, содержащийся в молоке других млекопитающих. Некоторая часть молочного белка, особенно в молозиве, присутствует в виде иммунозащитных белков иммуноглобулина А, лактоферрина, лизозима и других макромолекул, играющих определенную роль в защите ребенка от микробиологических инфекций.

[Koteyka]

Витамины и минералы
                  
Таблица 37. Влияние потребления и состояния здоровья матери на содержание питательных микроэлементов.

Хотя женщины с предельно низким пищевым статусом и могут вырабатывать молоко в достаточном количестве и достаточного качества для нормального развития грудного ребенка, оптимальный состав грудного молока по питательным микроэлементам, а следовательно и оптимальное содержание таких питательных микроэлементов грудного ребенка зависит от того, в какой степени поддерживается нормальный пищевой статус матери. Для того, чтобы можно было прогнозировать риск недостаточности питательных микроэлементов у грудного ребенка или у матери и потенциальное влияние получения матерью добавок на состав грудного молока, а также планиро- вать соответствующие меры вмешательства, представляется полезным разделить содержащиеся в грудном молоке питательные микроэлементы на две группы (таблица 37).

Питательные вещества, содержащиеся в грудном молоке, на которые больше всего влияют величины их потребления с пищей матерью, – это прежде всего водорастворимые витамины и, в меньшей степени, жирорастворимые витамины. На количество же минералов, выделяемых в грудное молоко, напротив, не влияют, за малым исключением, ни их потребление матерью с пищей, ни запасы в материнском организме. В тех случаях, когда потребление матерью может повлиять на выделение питательных веществ в молоко, обычно есть некоторый уровень стабилизации, выше которого дальнейшее увеличение потребления не оказывает никакого действия на повышение их концентраций в молоке.

У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, недостаточность питательных микроэлементов с клиническими признаками в первые 6 месяцев жизни встречается редко. Если положение с питательными микроэлементами у матери во время беременности и лактации удовлетворительно, детям до 6 месяцев, находящимся на исключительно грудном вскармливании, добавки витаминов или минералов не требуются. Когда же имеет место дефицит питательных микроэлементов, то улучшение питания матери или получение ею добавок будет, скорее всего, давать положительные результаты и принесет пользу как самой матери, так и ребенку.

Витамин А

Витамин А имеет жизненно важное значение для роста и развития и дифференциации тканей, особенно эпителия желудочно-кишечного и дыхательного трактов. Грудное молоко, в особенности молозиво, является хорошим источником витамина А. У грудных детей на грудном вскармливании редко бывают признаки недостаточности даже при малых дозах потребления, однако в случае дефицита витамина А у матери у них может проявляться субклиническая недостаточность.

Витамин D

Витамин D вырабатывается, главным образом, посредством фотосинтеза в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Витамин D у новорожденного зависит от степени наличия витамина D в организме матери во время беременности и лактации. При нехватке его запасы в организме ребенка будут низкими, и содержания витамина D в грудном молоке будет недостаточно, если ребенок не будет получать достаточного облучения ультрафиолетовыми лучами.

Фолат

Грудное молоко имеет высокое содержание фолата, которое поддерживается за счет запасов в организме матери (4). Концентрации фолата в грудном молоке не снижаются, если только мать не страдает тяжелым истощением, а в тех странах Европы, где введение добавок всем беременным и кормящим женщинам является вопросом политики, недостаточность фолата маловероятна.

Железо

Несмотря на относительно низкую концентрацию железа в грудном молоке (которое, тем не менее, отличается высокой биологической доступностью), детям с нормальной массой тела при рождении, которые находятся на исключительно грудном вскармливании по меньшей мере в течение 4 месяцев и которые продолжают кормиться грудью по требованию, железодефицитная анемия до 9 месяцев практически не угрожает (3). Концентрации железа в грудном молоке не зависят от содержания железа в организме матери, и на них относительно мало влияет содержание железа в рационе питания матери. Низкие уровни гемоглобина или анемия у матери не являются противопоказанием для грудного вскармливания. Фактически потери железа из организма матери с молоком во время грудного вскармливания меньше, чем потери при менструации. Таким образом, грудное вскармливание помогает предупреждать анемию, и анемичным матерям следует рекомендовать продолжать кормление грудью.

Цинк

Как и в случае железа, концентрация цинка в грудном молоке относительно низка, но он отличается высокой биологической доступностью и всасывается намного лучше, чем цинк, содержащийся в детских питательных смесях промышленного производства или в коровьем молоке. Поэтому потребности в цинке у детей на искусственном вскармливании могут быть примерно на треть больше, чем у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. У детей, вскар- мливаемых исключительно грудью, недостаточность цинка до 6 месяцев бывает редко. В течение первых шести месяцев лактации колебания в потреблении цинка с пищей (включая добавки) или в статусе цинка у женщин с хорошим пищевым статусом на концентрации цинка в грудном молоке не влияют. Потребление ребенком иной пищи, кроме грудного молока, может значительно снизить биологическую доступность цинка и железа в грудном молоке.

Йод

Информации о содержании йода в грудном молоке в районах с низким потреблением йода с пищей имеется немного. Возможно, что при йодной недостаточности молочная железа захватывает достаточно йода из материнской плазмы и тем самым не позволяет значительно понизиться уровням йода в грудном молоке.

Выгоды от грудного вскармливания, не связанные с питанием.       

[Koteyka]

Таблица 38. Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей.

Помимо выгод пищевого характера, грудное молоко также дает грудным детям целый ряд преимуществ, не связанных с питанием (таблица 38). К ним относятся защита от различных острых и хронических инфекций и улучшение показателей физиологического и психического развития. Оценка этих положительных эффектов содержится в нескольких обзорных исследованиях, самые важные из которых резюмируются ниже.

Инфекции.

Таблица 39. Некоторые защитные и другие биологически активные факторы, присутствующие в грудном молоке

Грудное вскармливание защищает грудных детей от инфекций посредством двух механизмов. Во-первых, оно снижает или устраняет воздействие болезнетворных бактерий, передаваемых с зараженными продуктами питания и напитками. Во-вторых, грудное молоко содержит противомикробные факторы и другие вещества (таблица 39), которые укрепляют незрелую иммунную систему и защищают пищеварительную систему новорожденного ребенка, тем самым создавая защиту от инфекций, в частности, инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Молозиво (молоко, вырабатываемое в первые несколько дней после родов) особенно богато защитными белками, и выбрасывать его не следует.

Основными иммуноглобулинами в грудном молоке являются секреторный иммуноглобулин А и лактоферрин. Первый действует на поверхностях слизистой оболочки и защищает их от повреждения поглощенными микробными антигенами. Второй является связывающим железо белком, который конкурирует с бактериями за железо, снижая жизнеспособность бактерий и тем самым риск желудочных инфекций, в частности, вызываемых Escherichia coli и Stаphylococcus spp. В детских питательных смесях промышленного производства или в пище для прикорма этих иммунологических факторов нет. Поэтому дети, находящиеся на искусственном вскармливании, меньше защищены от инфекции. Грудное молоко также содержит много других защитных и трофических факторов, которые могут участвовать в защите и созревании пищеварительного тракта.

Есть много подтверждений того, что исключительно грудное вскармливание в течение первых примерно 6 месяцев снижает младенческую заболеваемость и смертность. Это благотворное действие более всего проявляется там, где наиболее высока распространенность инфекции и низок уровень гигиены и санитарии (9–12), хотя и в промышленно развитых странах также наблюдаются положительные проявления в отношении респираторных заболеваний (13, 14). Кроме этого, дети обычно продолжают принимать грудное молоко во время приступов поноса, тогда как потребление других видов пищи и жидкостей может снижаться. Поэтому грудное вскармливание снижает отрицательное воздействие болезни на состояние питания и обеспечивает чистый источник жидкости для предотвращения обезвоживания организма. 

Концентрации противоинфекционных веществ в грудном молоке сохраняются и после первого года жизни и продолжают обеспечивать защиту от инфекции и после года. Кроме этого, выработка иммуноглобулинов не зависит от пищевого и социально-экономического статуса женщин (15). В целом ряде исследований, проведенных в странах с высокой распространенностью инфекции, у детей, продолжающих кормиться грудью и на втором году жизни, оказалась значительно более высокая степень выживания, чем у детей, которые прекратили кормиться грудью (9, 16–18).

Больше всего данных, подтверждающих, что грудное вскармливание защищает организм от инфекционных заболеваний, имеется в отношении диспептических заболеваний: у детей на искусственном вскармливании значительно выше число приступов поноса, чем у детей, вскармливаемых грудью. У искусственников также выше, чем у детей на грудном вскармливании, риск некротического энтероколита – распространенного желудочно-кишечного заболевания в неонатальных реанимационных отделениях. Защитное действие грудного молока сохраняется – хотя и несколько сниженное – даже тогда, когда грудные дети кормятся грудью лишь частично (19).

Имеются убедительные подтверждения того, что грудное молоко также защищает от заболеваний нижних дыхательных путей. В проведенном недавно исследовании (20) было установлено, что грудное вскармливание защищает детей раннего возраста от пневмонии, особенно в первые месяцы жизни. Дети, вскармливаемые питательной смесью, имеют в 17 раз больше вероятности госпитализации по поводу пневмонии, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании. Более того, целым рядом исследований (21–24) было продемонстрировано защитное действие грудного вскармливания против воспаления среднего уха. Грудное вскармливание может также защищать от бактериемии и менингита (25–27), ботулизма (28) и инфекции мочевых путей (29), хотя здесь данные не так убедительны.

Активное стимулирование иммунной системы.

Большинство защитных эффектов грудного вскармливания против инфекционных заболеваний являются пассивными, т.е. иммунозащитные факторы в грудном молоке защищают поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и тем самым снижают риск инфекции. Но есть также и данные о том, что грудное молоко оказывает активное влияние на иммунную систему ребенка. В возрасте 4 месяцев размер вилочковой железы у детей, вскармливаемых грудью, в два раза больше, чем у детей-искусственников (30). Кроме того, у детей, вскармливаемых грудью, лучше реакция на некоторые вакцины, чем у детей, вскармливаемых детской питательной смесью (31). Есть также данные о том, что защитное действие против инфекций сохраняется еще многие годы после прекращения грудного вскармливания. Фактор в грудном молоке, отвечающий за стимулирование собственной иммунной системы ребенка, неизвестен, однако возможными кандидатами на эту роль являются В-лимфоциты и Т-лимфоциты, антиидиотипические антитела, цитокины и факторы роста (31).

Хронические заболевания.

Исследования с целью изучения влияния кормления грудных детей на хронические заболевания ограничены своей ретроспективной направленностью. Есть сообщения об обратной зависимости между инсулинзависимым сахарным диабетом и продолжительностью грудного вскармливания (32–34). Инсулинзависимый диабет является аутоиммунной болезнью, и возможно, что грудное вскармливание оказывает положительное влияние на иммунную систему ребенка. Раннее (до 4 месяцев) введение белков коровьего молока может также послужить стимулятором раннего наступления инсулинзависимого сахарного диабета (35–37). Есть также некоторые данные, позволяющие предположить, что грудное вскармливание может защищать от болезни Крона, неспецифического язвенного колита (38) и детского рака (39), такого, как лейкемия (40). Для подтверждения этих предположений нужны дальнейшие исследования.

Ожирение.

Было высказано мнение о том, что грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения в более позднем детском возрасте. В исследовании, охватившем более 13 000 детей в Германии (41), те из них, кто дольше всего находился на грудном вскармливании, имели значительно меньшую вероятность стать тучными в возрасте 5–6 лет. Результаты других исследований указывают на аналогичный эффект.

Аллергия.

Было выдвинуто предположение о том, что грудное вскармливание защищает от аллергических заболеваний (42). Во-первых, грудное молоко содержит иммунологические факторы, которые могут защищать грудного ребенка от воздействия антигенов и реакции на них. Во-вторых, грудное вскармливание приводит к отсрочке воздействия многих потенциально аллергенных веществ, присутствующих в пище. Грудное вскармливание защищает от развития аллергии на коровье молоко, однако вопрос о том, защищает ли оно от других аллергических болезней и выходит ли защита от симптомов пищевой аллергии за временные рамки периода исключительного грудного вскармливания, остается нерешенным (43–45). Для определения сложной взаимосвязи между кормлением грудных детей и атопическими заболеваниями нужны новые исследования.

[Koteyka]

Грудное вскармливание и развитие познавательных способностей.

В нескольких исследованиях было установлено благотворное долговременное влияние грудного вскармливания на коэффициент умственного развития и познавательные способности. В результате метаанализа 20 исследований, посвященных сравнению различий в развитии познавательных способностей между детьми, вскармливаемыми грудью, и детьми, которых кормили детскими питательными смесями, было выявлено, что дети, находившиеся на грудном вскармливании, опережали искусственников на три балла даже после поправки на побочные обстоятельства, такие, как социально-экономический статус и уровень образования матери (48).

Эмоциональная связь между матерью и ребенком и развитие грудного ребенка .

Грудное вскармливание благоприятствует раннему установлению эмоциональной связи между матерью и грудным ребенком, и это может играть ключевую роль в выработке оптимальной поведенческой установки на родительскую заботу (49). Кормящие матери могут более тонко чувствовать своих детей и откликаться на изменения в их состоянии, чем матери, кормящие своих детей из бутылочки. Более того, вполне возможно, что молодая женщина, которая имеет потенциальную склонность к жестокому обращению со своим ребенком, сможет установить более благоприятные отношения, если ей вовремя оказать поддержку в грудном вскармливании. Эта область еще требует своего изучения (50). Сообщалось также о благо- приятном влиянии грудного вскармливания на развитие в долгосрочной перспективе и коэффициент умственного развития как недоношенных, так и доношенных детей, однако очень трудно отделить влияние кормления от влияния других факторов, в том числе умений и навыков родительского ухода, коэффициента умственного развития и уровня образования родителей. Ребенок, которого не кормят грудью, может получать меньше внимания и стимулирования со стороны своей матери. Матерей, которые решили не кормить ребенка грудью, нужно поощрять к тому, чтобы они разговаривали и общались со своим ребенком в такой же степени, как и кормящие матери, чтобы облегчить установ- ление эмоциональных связей и стимулировать развитие речи и психики ребенка.

Лактационная аменорея .

Лактационная аменорея означает тормозящее действие, которое оказывает грудное вскармливание на овуляцию в послеродовой период. Грудное вскармливание увеличивает продолжительность послеродового бесплодия пропорционально частоте и продолжительности сосания груди ребенком. Сосание увеличивает секрецию пролактина и тормозит выделение гормона, выделяющего гонадотропин. Взаимодействие между пролактином и гонадотропиновыделяющим гормоном препятствует возобновлению нормального предовуляционного выброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляет овуляцию.

Снижение материнской фертильности увеличивает интервалы между беременностями и приводит к снижению числа родов, если не применяются другие формы контрацепции. Увеличение интервалов между родами настолько, чтобы зачатие детей происходило через 18–23 месяца после предыдущего рождения живого ребенка (51), напрямую связано с улучшением здоровья и выживания детей и имеет ряд положительных эффектов для здоровья матери (таблица 38). Согласно оценкам, у женщин, у которых отсутствует менструация и которые кормят своего ребенка исключительно или почти исключительно грудью и по требованию, эффективность противозачаточного действия грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев после родов составляет 98% (52–54). Таким образом, исключительно грудное кормление по требованию ребенка представляет собой ценный противозачаточный метод в тех случаях, когда другие методы недоступны или неприемлемы. Поэтому его следует поощрять не только за его прямые преимущества для ребенка с точки зрения питания и защиты от болезней, но и за его косвенное действие, которое оно оказывает на фертильность матери и, следовательно, на интервал между рождением детей и на здоровье и выживание будущих детей (55).

Грудное вскармливание и снижение массы тела матери после родов.

Исследования взаимосвязи между лактацией и массой тела матери после родов дают противоречивые результаты, что во многом объясняется недостатками в плане и структуре исследований. Однако в большинстве из тех исследований, в которых продолжительность грудного вскармливания была определена как превышающая 3 месяца, сообщалось о положительной связи между потерей веса и продолжительностью лактации, в то время как в остальных двух исследованиях никакой связи установлено не было (7). По-видимому, нет никаких достоверных данных, которые бы подтверждали опасения о том, что грудное вскармливание увеличивает риск ожирения у матери, но есть вероятность того, что кормление грудью помогает матерям восстановить массу тела, которая была у них до беременности. Постепенное снижение массы тела (до 2 кг в месяц) во время лактации является нормальным.

 Важность питания матери.

Вырабатывать достаточно молока достаточного качества для обеспечения нормального физического развития грудного ребенка могут и женщины с плохим состоянием питания. Тем не менее, запасы питательных веществ у матери будут истощаться, а это может нанести вред, если интервалы между беременностями короткие и не хватает времени для пополнения запасов. Кроме того, есть данные о том, что если у матери снижены запасы жира, это может снизить содержание жира в грудном молоке. Поэтому для того, чтобы обеспечить оптимальное качество и количество грудного молока, не подвергая риску здоровье матери, важно оптимизировать состояние питания матери на всем протяжении беременности и лактации.

Увеличение тканевой массы и обменной активности матери, связанное с беременностью, приводит к повышению ее потребностей в энергии. Есть оценки, согласно которым средние затраты энергии на беременность у женщин, чей вес до беременности был около 60 кг, составляют примерно 293 МДж (70 000 ккал) (56). Однако этой явной потребности в дополнительной энергии редко соответствует эквивалентная потребность в увеличении количества потребляемой пищи, и обычно прямые измерения величины потребления пищи во время беременности указывают лишь на небольшое увеличение в третьем триместре, а до этого никаких изменений практически не бывает. Поэтому возрастание потребности в энергии может быть уравновешено сочетанием: а) снижения активности, компенсирующего повышенные затраты энергии на движение, б) различных энергосберегающих адаптаций процесса обмена веществ, таких, как снижение возникающего после приема пищи термогенеза и снижение основного обмена, и в) гипертрофии площади поверхности всасывания желудочно-кишечного тракта. Женщинам следует стараться достичь здоровой массы тела и оптимального состояния питания до наступления беременности, а в период беременности стремиться к желательному увеличению массы тела.

Затраты энергии на лактацию намного больше, чем на беременность. Основным определяющим фактором дополнительных потребностей в энергии во время лактации является содержание энергии в вырабатываемом молоке. Если исходить из выработки молока приблизительно 750 мл/день и валовой калорийности молока примерно 2,8 кДж (0,67 ккал)/мл, в молоко выделяется приблизительно 2,1 МДж (500 ккал) энергии в день. Дополнительная энергия требуется также на покрытие расходов по синтезу грудного молока. Поэтому оценки показывают, что при полном грудном вскармливании по требованию ребенка и сохранении в наличии дополнительных запасов энергии в организме матери, заложенных во время беременности, дополнительные потребности в энергии, содержащейся в пище, для поддержания лактации составляют примерно 1,4–1,8 МДж (325–425 ккал) в день сверх уровней до беременности.

Во многих странах Европейского региона ВОЗ существует устойчивое убеждение, часто подкрепляемое самими медицинскими работниками, в том, что потеря массы тела и/или анемия у матери является противопоказанием к грудному вскармливанию. Вследствие этого некоторые медицинские работники полагают, что большое число матерей не способны кормить грудью, и поэтому не поощряют грудного вскармливания, а вместо этого содействуют использованию детских питательных смесей промышленного производства. Медицинским работникам необходимо образование и специальная подготовка, чтобы вооружить их информацией, которая нужна им для того, чтобы убеждать матерей в том, что ни потеря веса, ни недостаточный вес, ни анемия не являются причиной для отказа от грудного вскармливания. Тем не менее, важно, чтобы женщины получали рекомендации о том, как улучшить свое состояние в отношении питания. Все женщины детородного возраста обязаны знать о важности продолжения сбалансированного питания, включающего большое количество фруктов и овощей (более 400 г/день). В Региональном бюро ВОЗ можно получить учебный модуль «Здоровая пища и питание для женщин и их семей» (58), включающий брошюру для матерей «Здоровая еда во время беременности и кормления грудью», в котором содержатся полезные рекомендации, как и в руководстве по питанию CINDI и в пирамиде питания ВОЗ (59). Следует помнить, что низкий процент грудного вскармливания в большинстве стран Региона объясняется не физиологическими, а социально-психологическими барьерами. Поэтому улучшения в пищевом статусе и предупреждение анемии сами по себе автоматически не приведут к улучшению практики грудного вскармливания. Более подробно пути повышения процента грудного вскармливания рассматриваются ниже.

Существенное увеличение эритроцитной массы увеличивает потребности в железе в течение второго и третьего триместров беременности, и может повсеместно возникать железодефицитная анемия, особенно в тех случаях, когда понижено потребление железа и/или увеличились потребности в железе. Поэтому важно информировать матерей о том, какие продукты являются богатыми источниками железа, и рекомендовать такие продукты, которые содержат и железо, и вещества, ускоряющие его всасывание. Следует также рекомендовать не употреблять чрезмерных количеств продуктов, богатых ингибиторами всасывания железа, одновременно с продуктами, содержащими негемное железо. Современные рекомендации приведены в главе 6, которая посвящена более полному рассмотрению потребностей в железе и его обмена у грудного ребенка.

[Koteyka]

 Практические аспекты грудного вскармливания .

Как начать грудное вскармливание.   

Таблица 40. Действия и методы, помогающие и мешающие грудному вскармливанию

Сразу же после рождения здоровый младенец инстинктивно ищет пищу. В первые несколько часов жизни вне чрева матери ребенок оживлен, активен и готов к кормлению, поэтому в идеале грудное вскармливание следует начинать в течение первого часа. Для облегчения этого процесса нужно сохранять кожный контакт ребенка с матерью непосредственно с момента рождения и до окончания первого кормления. Следует поощрять матерей к тому, чтобы они как можно чаще находились со своими детьми в контакте «кожа к коже» и помогать им в этом в первые дни после родов, при этом мать и ребенок должны размещаться вместе в одной палате. Методы и порядки, помогающие и мешающие грудному вскармливанию, перечислены в таблице 40.

Предпосылкой к правильному прикладыванию ребенка к груди, а значит и к выработке достаточного количества молока является правильное расположение тела ребенка. Если в первые несколько дней достигнуто правильное расположение и прикладывание к груди, большинства трудностей можно избежать. Ценная информация о прикладывании к груди и расположении тела ребенка, а также в целом о грудном вскармливании содержится в учебном курсе ВОЗ/ ЮНИСЕФ по консультированию по вопросам грудного вскармливания (61) и в практическом руководстве ВОЗ для медицинских работников (62).

Ключом к установлению и поддержанию оптимальной лактации является кормление грудью по требованию ребенка. При условии, что ребенок правильно располагается у тела и прикладывается к груди, а мать кормит его грудью часто (8–12 раз в сутки), он будет, скорее всего, потреблять достаточное количество грудного молока. У разных детей разные схемы кормления, поэтому жесткие графики кормления не рекомендуются. В стационаре по-настоящему неограниченное кормление по требованию ребенка возможно только в том случае, когда мать и ребенок располагаются в одной палате, что позволяет матери откликаться, когда ее ребенок показывает признаки готовности к кормлению.

Грудные дети не сосут непрерывно, а матери нередко неверно истолковывают паузы в сосании как знак того, что ребенок прекратил кормление, тогда как на самом деле это означает, что молоко продолжает течь и кормление проходит хорошо. Кормление под руководством ребенка, при котором грудному ребенку разрешается произвольно откидываться от груди, если он удовлетворен и сам решает больше не брать грудь, когда ему через несколько минут ее предлагают, обеспечит наилучшую выработку молока. Преждевременный отъем ребенка от груди – распространенная в некоторых местах привычка – может уменьшить количество съеденного молока, сделать детей голодными и без нужды заставить матерей сомневаться в достаточности выработки у них молока. Если ребенку дать возможность высосать первую грудь до того, как предлагать другую, это гарантирует получение ребенком оптимальных количеств высококалорийного позднего молока. Выработка грудного молока очень точно настраивается на удовлетворение потребности ребенка, и в целом ряде исследований была продемонстрирована положительная взаимосвязь между частотой кормления грудью и выработкой молока при частичной лактации (63). Частота и полнота отсасывания молока – это важные локальные сигналы регулирования выработки молока, действующие независимо от системных гормонов, таких, как пролактин. Считается, что накопление недавно выявленного молочного белка (ингибитора гормона лактации, действующего по принципу обратной связи) тормозит выделение молока. Таким образом, частое кормление грудью должно стимулировать выработку молока путем ограничения накопления этого белка-ингибитора, тогда как нечастое кормление позволяет ему накапливаться в кровообращении и тем самым понижать выработку молока и, возможно, ведет к нагрубанию молочных желез (64).
Поддержание устойчивой лактации.  

Для поддержания устойчивой выработки молока грудные дети должны сосать грудь регулярно, при этом должны сохраняться интенсивность и продолжительность кормления грудью. Молозиво, выделяющееся в первые несколько дней жизни, особенно богато иммунозащитными факторами и некоторыми витаминами и минералами, поэтому его не нужно выбрасывать или отнимать его у детей, чтобы взамен предложить смесь для предлактационного кормления. Исключительно грудное вскармливание обеспечивает ребенка молоком в достаточном количестве и достаточного качества для удовлетворения возрастающих потребностей растущего ребенка до достижения им возраста примерно 6 месяцев. Даже матери близнецов способны кормить детей исключительно грудью примерно до 6 месяцев. Когда потребность ребенка возрастает, а мать отвечает на это более частыми и все более продолжительными кормлениями грудью, выработка молока у матери может увеличиться в считанные дни, а то и часы. У человека процесс лактации характеризуется гибкостью, и имеющиеся сегодня данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев потребление молока одним ребенком намного меньше, чем способность матери вырабатывать молоко. Приемы и действия, которые мешают желанию или способности грудного ребенка эффективно сосать грудь, такие, например, как введение дополнительных жидкостей (воды, воды с глюкозой, Д-глюкозой или сахаром, чаев, травяных отваров, соков, воды от резей в животе, молочных смесей и других жидкостей), не нужны, так как они вытесняют более богатое, более насыщенное пищевыми веществами грудное молоко и мешают ребенку сосать грудь, тем самым подрывая установление и продолжение грудного вскармливания. Даже в жарком климате, при условии исключительно грудного вскармливания, дети могут сохранять жидкости и поддерживать достаточную гидратацию, не получая никакой дополнительной жидкости.

В первые несколько месяцев жизни необратимая недоста точность молока встречается редко. Однако матерям часто не хватает уверенности в своей способности обеспечить достаточно молока для удовлетворения потребностей ребенка, и это опасение часто укрепляют врачи и другие медицинские работники. Страх может действовать отрицательно на выделение молока, и поэтому матерям необходима активная и постоянная поддержка, чтобы они могли кормить грудью и до начала второго года жизни или даже дольше. Когда ребенок плохо набирает вес, это позволяет предположить возможность того, что ребенок не получает от матери достаточно молока. Однако это может указывать на то, что нужно улучшить консультирование и поддержку матери в вопросах грудного вскармливания, а не начинать использовать заменители грудного молока.

Методы оценки достаточности физического развития ребенка во многом основаны на использовании «карт физического развития», а этими картами следует пользоваться с осторожностью. Некоторые нормативные показатели физического развития устарели и основаны преимущественно на данных об американских детях, вскармливаемых питательными смесями, а не на международных данных о детях, находящихся на исключительно грудном вскармливании. У детей, вскармливаемых грудью, схемы (скорость) физического развития иные, чем у их сверстников-искусственников (65), однако нет никаких данных, которые свидетельствовали бы о том, что замедленные темпы физического развития грудных детей при исключительно грудном вскармливании в течение первых нескольких месяцев жизни являются чем-то неоптимальным или вредным. Тем не менее, кажущееся неудовлетворительное состояние питания и «медленное» физическое развитие являются причинами, выдвигаемыми для преждевременного прекращения грудного вскармливания и необоснованного введения детской питательной смеси или питания переходного периода. В настоящее время составляются новые нормы ВОЗ, основанные на детях, находящихся на исключительно и частично грудном вскармливании.

 
Кормление грудью после 6 месяцев.

В первый год жизни человеческий организм проходит фазу самого быстрого физического развития. Большинство здоровых детей в первые 6 месяцев удваивают массу тела, которая была у них при рождении, а в первый год утраивают ее. Одновременно резко меняется и состав организма. Исключительное грудное вскармливание полностью удовлетворяет пищевые потребности большинства грудных детей примерно до возраста 6 месяцев. Однако по мере того, как ребенок становится старше, больше и активнее, пищевые потребности уже не могут удовлетворяться одним грудным молоком (3). Для заполнения разрыва между тем, что обеспечивает грудное молоко, и суммарными пищевыми потребностями грудного ребенка нужно специальное переходное питание – продукты для прикорма, специально предназначенные для удовлетворения особых пищевых и физиологических потребностей ребенка .

Введение переходного питания не означает прекращения кормления грудью. Наоборот, в первый год жизни грудное молоко должно оставаться одним из главных источников пищи, и желательно, чтобы к концу первого года оно обеспечивало от одной трети до половины среднего суммарного потребления энергии. Цель прикорма – обеспечить дополнительную энергию и питательные вещества, но в идеале он не должен вытеснять грудное молоко в течение первых 12 месяцев. Для обеспечения сохранения объема вырабатываемого грудного молока и стимулирования выработки молока матерям следует продолжать часто кормить своих детей грудью в период введения прикорма.

Если выразить вклад прикорма в приблизительных процентах от суммарных суточных потребностей и принять в качестве исходного некоторый диапазон величин потребления грудного молока в период введения прикорма, продукты для прикорма должны обеспечивать 5–30% потребностей в витамине А, 20–45% в белке, 50–80% в тиамине, 50–65% в рибофлавине, 60% в кальции, 85% в цинке и почти 100% потребностей в железе (3). Эти оценки показывают, что из прикорма почти не требуется получать витамина В6, В12, витамина С и фолата, так как грудное молоко содержит достаточное количество этих микронутриентов. Поэтому грудное молоко представляет собой чрезвычайно ценный источник пищевых веществ еще долгое время после того, как оно перестает быть единственным их источником.

Существует целый ряд внешних факторов, влияющих на продолжительность времени, в течение которого мать в состоянии кормить грудью своего ребенка. Среди них, в первую очередь, требуют внимания отпуск по уходу за ребенком и права работающих женщин на кормление грудью – факторы, особо подчеркнутые в Инночентийской декларации (66; см. также Главу 13).

В большинстве европейских стран женщины представляют значительную часть работающих, и многих из них экономические трудности вынуждают возвращаться на работу, когда они еще продолжают кормить грудью. Возвращение на работу вынуждает матерей, а значит и грудных детей, приспосабливаться к такому распорядку, при котором у них, скорее всего, будет ограничена та гибкость, которая нужна для кормления грудью по требованию. Частота кормлений грудью, таким образом, скорее всего уменьшится, и, следовательно, может снизиться объем грудного молока. Сохранить выработку молока помогает сцеживание молока (вручную или с помощью молокоотсоса), которое потом дается ребенку, и кормление грудью в ночное время, и благодаря этому должна сохраниться возможность продолжать кормить грудью не менее двух-трех раз в день в течение позднего периода грудного возраста и дольше. Предоставление условий для содержания ребенка в детских яслях и/или комнат для продолжения лактации, где матери могут сцеживать и хранить свое молоко, помогает матерям продолжать кормить грудью и позволяет повысить частоту кормлений грудью. Кроме того, создание детских яслей на рабочем месте благотворно сказывается на всей системе взаимоотношений между матерью и грудным ребенком, независимо от того, кормится ребенок грудью или нет.

В настоящее время ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют продолжать грудное вскармливание до 2 лет, а может быть и дольше. Данные, подтверждающие необходимость продолжать грудное вскармливание и после первого года жизни, наиболее убедительны в условиях низкого уровня гигиены и высокого уровня инфекций. Было установлено, что в таких условиях продолжение грудного вскармливания (до 2 или 3 лет) защищает от инфекционных болезней и положительно ассоциируется с выживанием детей (16, 17). В промышленно развитых странах выгоды продолжительного грудного вскармливания менее очевидны (67). В результате Американская академия педиатрии (5) рекомендует кормить грудью не менее 12 месяцев и продолжать столько, сколько пожелают мать и ребенок, в то время как европейские страны, такие, как Дания и Соединенное Королевство, склонны не давать никаких рекомендаций в отношении продолжительности грудного вскармливания после первых 6 месяцев. Поэтому для Европейского региона ВОЗ рекомендуется продолжать грудное вскармливание и после первого года жизни, а в группах населения с высокой распространенностью инфекции для здоровья ребенка будет полезно, если грудное вскармливание будет продолжаться и в течение второго года жизни и даже дольше.

[Koteyka]

Как увеличить продолжительность и распространенность грудного вскармливания.

На то, как женщины кормят своих детей и в течение какого времени они кормят их грудью, влияет много факторов. В их число входят традиционные способы медицинского ухода, влияние семьи и друзей, среда проживания (городская или сельская), социально-экономическое положение, занятость и место работы, давление со стороны коммерческих интересов, знание о заменителях грудного молока и их наличие. На мнения и отношение, а также на действия, связанные с грудным вскармливанием, влияют и социокультурные факторы .

Понятия женщин о кормлении грудных детей часто формируются еще до того, как они забеременеют или родят ребенка. Эти понятия могут меняться в зависимости от национальной принадлежности, семейного положения и возраста  и предыдущего опыта, в том числе от того, как была вскормлена сама женщина, когда была ребенком . Особенно могущественными силами влияния на решение матери кормить грудью являются отец и бабушки ребенка, и то, как беременная женщина воспринимает отношение своего партнера к грудному вскармливанию, тоже может повлиять на ее решение. К моменту родов важное влияние исходит от сверстниц матери – подруг, сестер и других родственниц, а также мужчин-партнеров .

На показатели распространенности грудного вскармливания также влияют культурные воззрения, которые различаются как между разными странами, так и в пределах одной и той же страны. Различия эти нельзя объяснить только социально-экономическими факторами. Для улучшения начала и продолжительности грудного вскармливания очень важно учитывать местные воззрения и традиции, но изменение представлений общества о том, как лучше всего кормить грудных детей и детей раннего возраста, – задача трудная. Программы санитарного просвещения, пропагандирующие выгоды грудного вскармливания, должны быть нацелены и на мужчин, и на женщин на всех уровнях общества, чтобы вызвать изменения в представлениях людей о социальной приемлемости грудного вскармливания как в частной обстановке, так и в общественных местах, и в культурных воззрениях на эту проблему. В программах санитарного просвещения в школах необходимо особо выделять преимущества грудного вскармливания и подчеркивать, что грудь – это орган детского питания.
    

Противопоказания к грудному вскармливанию.

Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию мало, хотя в прошлом таких противопоказаний приводилось множество. В литературе, опубликованной в бывшем Советском Союзе, к ним относились почечная недостаточность, сердечная недостаточность, рак, психиатрические заболевания, тиреотоксикоз, острая вирусная и бактериальная инфекция, высокая температура неизвестного происхождения и гемолитическая болезнь новорожденного, однако теперь все это больше не считается противопоказаниями. Основными противопоказаниями являются инфицирование матери некоторыми вирусами, особенно ВИЧ, и некоторые лекарственные препараты, которые принимаются женщинами в период грудного вскармливания.

ВИЧ-инфекция.

В настоящее время признается, что, если ВИЧ-инфицированная женщина кормит грудью, есть риск того, что ее ребенок будет инфицирован ВИЧ через ее молоко. Поэтому чрезвычайно важно выработать стратегические меры по снижению или устранению этого пути передачи инфекции.

В странах, где имеются в наличии и доступны по ценам детские питательные смеси промышленного производства и где санитарные условия таковы, что ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, не подвергается чрезмерному риску бактериального заражения, ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормить грудью. Но во многих странах, и особенно в странах с высокой распространенностью ВИЧ, ситуация совсем иная, и там необходимо срочно выработать программно-стратегические меры по решению этой проблемы.
В сентябре 1999 г. ВОЗ, ЮНИСЕФ и Программа ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС) опубликовали совместное заявление о политике в отношении ВИЧ и кормления грудных детей (Приложение 2), в котором принимаются во внимание имеющиеся научные данные, подтверждающие передачу инфекции с грудным молоком, и поддерживается свобода ВИЧ-инфицированных матерей самим выбирать на основе полной информации методы кормления грудных детей. В 1998 г. эти три учреждения выпустили серию методических рекомендаций (78), предназначенных для того, чтобы помочь руководящим лицам, принимающим решения, определить, какие действия должны быть предприняты в их странах или областях. В первую очередь, работники здравоохранения должны добиваться, чтобы вырабатываемые программные меры находились в соответствии с соглашениями о правах человека и прежде всего предусматривали, что:

«Все мужчины и женщины, независимо от их ВИЧ-статуса, имеют право определять ход изменений в своем репродуктивном здоровье и иметь доступ к информации и услугам, которые позволяют им охранять свое здоровье и здоровье их семьи. Когда речь идет о благополучии детей, должны приниматься решения, которые наилучшим образом соответствуют интересам детей.»

Общая цель заключается в том, чтобы предупредить передачу ВИЧ-инфекции с грудным молоком, но при этом продолжать защищать, пропагандировать и поддерживать грудное вскармливание у женщин, не инфицированных ВИЧ, и женщин, чей ВИЧ-статус неизвестен. Эти вопросы носят многоотраслевой характер и касаются лиц, принимающих решения во многих областях деятельности, таких, как здравоохранение, питание, планирование семьи, образование, социальное обеспечение. Более подробно пути предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, а также ключевые элементы, необходимые для принятия политики в отношении ВИЧ-инфекции и кормления грудных детей, рассматриваются в Главе 13.

Заражение окружающей среды.

Уже высказывалась озабоченность по поводу угрозы, которую создает для грудных детей грудное молоко, зараженное загрязняющими веществами, находящимися в окружающей среде. Однако риск постоянного воздействия какого-либо химического вещества через грудное вскармливание должен сопоставляться с риском инфекции или лишением возможности получать полноценное питание, который возникает при ограничении или прекращении грудного вскармливания (79).

Таким образом, несмотря на присутствие в грудном молоке полихлорированных дифенилов, диоксинов и фуранов, все равно нужно поощрять грудное вскармливание и содействовать его распространению, так как имеются убедительные подтверждения пользы грудного молока для общего здоровья и развития грудных детей (80). Более того, ни в одном крупном исследовании не было продемонстрировано, что пестициды в тех концентрациях, в которых они присутствуют в грудном молоке, ведут к неблагоприятным исходам для здоровья у детей, подвергающихся их воздействию черед грудное вскармливание (81).

Лекарственные препараты.

Большинство лекарственных препаратов, которые даются кормящей матери, выделяются в ее молоко. Лекарств вообще следует избегать, если в них нет необходимости, но существует лишь несколько лекарств, при приеме которых необходимо прекратить или отложить грудное вскармливание. Среди них противораковые препараты (антиметаболиты) и радиоактивные вещества (таблица 41). Некоторые препараты, такие, как эрготамин, могут быть токсичны для грудного ребенка, другие (такие, как эстрогены) замедляют лактацию, третьи (такие, как фенобарбитон) тормозят сосание. Часто бывает возможно применять какой-нибудь альтернативный препарат или продолжать кормление грудью, наблюдая за тем, чтобы у ребенка не возникли возможные побочные эффекты. Кроме того, вполне возможно, что лекарственные препараты, попавшие в грудное молоко, могут вызывать аллергию у ребенка, даже когда концентрации слишком низки, чтобы вызывать фармакологическое действие.

Применение незаконных препаратов .

Когда матери принимают незаконные препараты, рекомендуется избегать кормление грудью.

Туберкулез.

Больные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии.

Своевременно и правильно проведенная химиотерапия является наилучшим способом предупреждения передачи ребенку туберкулезных бацилл. Все противотуберкулезные препараты совместимы с грудным вскармливанием, и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребенка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулезной инфекцией, которым следует порекомендовать прекратить кормление грудью до тех пор, пока они не пройдут по меньшей мере двухнедельный курс химиотерапии. Ребенок должен пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ (83).

Гепатит В и С.

Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), и высказывалось мнение о том, что кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса гепатита В в организм грудных детей. Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребенку инфекции (84). Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путем грудного вскармливания. Даже когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С, дети, находящиеся на грудном вскармливании, не заражались, и матерям с положительной пробой на РНК вируса гепатита С следует рекомендовать кормить грудью (85, 86).

Курение.

Никотин может снизить объем вырабатываемого грудного молока и тормозить его выделение, а также может вызывать у ребенка раздражительность и плохой набор массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровни циркулирующего пролактина, что может сократить период лактации и уменьшить продолжительность лактационной аменореи. Кроме того, концентрации витамина С в молоке курящих матерей обычно бывают ниже, чем в молоке некурящих женщин (87). Следует поощрять кормящих грудью матерей к тому, чтобы они бросили курить или уменьшили курение, но грудное вскармливание все равно остается лучшим вариантом кормления детей, даже когда курение продолжается. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет ниже, если мать курит после кормления грудью, а не до него.

[Koteyka]

альтернативы грудному вскармливанию.


Обычно грудное вскармливание является самым лучшим способом кормления грудных детей. Тем не менее, бывают ситуации, когда может оказаться предпочтительнее или необходимо заменить грудное молоко какой-нибудь альтернативой. Помимо противопоказаний, кратко описанных выше, возникают обстоятельства, когда, несмотря на все усилия продолжать грудное вскармливание, мать не может поддерживать лактацию на уровне, полностью удовлетворяющем пищевые потребности ребенка. Когда встает вопрос о прекращении грудного вскармливания, риск кормления ребенка чем-либо иным должен быть меньше, чем потенциальные риски, связанные с продолжением грудного вскармливания. Прежде чем начать кормить ребенка какой-либо иной пищей, а не грудным молоком, чрезвычайно важно рассмотреть следующие вопросы:

Кормление должно в максимально полной степени обеспечивать все пищевые потребности грудного ребенка. Никакой заменитель полностью не воспроизводит содержания пищевых веществ в грудном молоке.

Заменители грудного молока не обладают свойствами грудного молока, которые защищают ребенка от инфекции. Во время приготовления заменители грудного молока могут быть заражены бактериями, и поэтому очень важно, чтобы порции для кормления приготавливались и давались ребенку с соблюдением правил гигиены (см. главу 12). Даже когда условия гигиены хорошие, у детей на искусственном вскармливании значительно выше распространенность желудочно-кишечной и респираторной инфекции, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Использование заменителей грудного молока обходится дорого. Исследование, проведенное недавно в Соединенных Штатах (88), показало, что использование какой-либо альтернативы грудному молоку в течение первого года жизни обходится примерно в 800 долларов. Эти расходы вынуждены нести отдельные семьи, они оборачиваются также издержками и для местного сообщества и сказываются на уровне всего населения. Помимо детских питательных смесей, нужно учесть расходы на топливо, воду, медицинское обслуживание.

Женщины, которые не кормят грудью, теряют преимущества лактационной аменореи. Среди населения, где не так легко иметь доступ к противозачаточным средствам, это может обернуться короткими интервалами между рождением детей и ухудшением здоровья матери, если у женщин нет легкого доступа к услугам по планированию семьи вскоре после родов.

Некормление грудью может повлиять на эмоциональную связь между матерью и ребенком, что может привести к недостаточности стимулирования для ребенка. Необходимо помогать матерям добиваться того, чтобы дети, не вскармливаемые грудью, получали столько же внимания, сколько и дети, находящиеся на грудном вскармливании.

Детские питательные смеси промышленного производства

Основой большинства детских питательных смесей промышленного производства является коровье молоко, а разработаны эти смеси таким образом, чтобы копировать состав пищевых веществ грудного молока. Поэтому концентрации белков и электролитов, таких, как натрий, калий и хлор, ниже, чем в коровьем молоке, тогда как уровни некоторых минералов, прежде всего железа и, в меньшей степени, цинка, выше (таблица 36). Промышленные детские питательные смеси не содержат непищевых биологически активных компонентов грудного молока (защитных и трофических факторов), а качество содержащихся в них белков и липидов (аминокислотные и жирнокислотные профили) может не быть оптимальным для потребностей грудного ребенка (см. ниже). Тем не менее, детские питательные смеси промышленного производства представляют собой удовлетворительный альтернативный источник питания для грудных детей в возрасте до 6 месяцев, используемый как единственный. Даже после введения прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствии грудного вскармливания она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше.

Детская питательная смесь промышленного производства обычно выпускается в виде сухого молока, которое разводится водой. Необходимо в точности выполнять инструкции по приготовлению питательной смеси, указанные на банке или коробке, чтобы смесь была не слишком густой и не слишком жидкой. При чрезмерной концентрации может возникнуть перегрузка детского организма солями и белком, что может быть опасным, а чрезмерное разведение водой может привести к недоеданию. Работники здравоохранения должны уметь продемонстрировать матерям и членам семьи, как правильно приготовить заменители грудного молока.

Методические рекомендации в отношении состава детских питательных смесей были согласованы в Codex Alimentarius и определяются в соответствии с энергетической плотностью смесей, т.е. количеством энергии на 100 мл, причем за стандарт берутся продукты с энергетической плотностью 65 ккал/100 мл. Необходимо подчеркнуть, что, когда детская питательная смесь промышленного производства рекомендуется в качестве наилучшей альтернативы грудному вскармливанию, предполагается, что эта смесь удовлетворяет стандартам, продиктованным в Codex Alimentarius (89). Однако в некоторых странах вследствие отсутствия или недостаточности мер по обеспечению исполнения национальных нормативов питательные смеси промышленного производства могут не удовлетворять этим стандартам.

Коровье молоко и молоко других животных .


Коровье молоко.

Немодицифированное коровье молоко не следует давать грудным детям в качестве питья до наступления 9-месячного возраста. Если грудные дети кормятся детской питательной смесью, коровье молоко можно постепенно вводить в их рацион питания в возрасте между 9 и 12 месяцами. Однако если средства позволяют, может быть лучше продолжать кормить ребенка смесью до 12 месяцев.

Коровье молоко сильно отличается от грудного молока как по качеству, так и по количеству пищевых веществ, и не содержит тех трофических и иммунологических факторов, которые присутствуют в грудном молоке (таблица 36). Что касается пищевых веществ, цельное коровье молоко содержит больше белков и минералов (кальция, натрия, фосфора, хлора, магния и калия) и меньше углеводов, незаменимых жирных кислот (линолевой и альфа-линоленовой кислот) и полиненасыщеннных жирных кислот с длинной цепью, железа, цинка, витамина С и ниацина. В коровьем молоке не только содержится больше общего белка, но и качество его отличается от грудного молока, и белки в нем потенциально аллергенны для грудного ребенка.

Детские питательные смеси домашнего приготовления.

Иногда для кормления грудных детей используют детские питательные смеси на основе коровьего молока или молока других животных, таких, как коз и овец. В таких смесях часто недостает многих пищевых веществ, и самое главное – железа, которое присутствует в небольших концентрациях и имеет низкую биологическую доступность. Детские смеси домашнего приготовления, если они приготовлены на основе немодифицированного коровьего молока, могут вызывать желудочно-кишечное кровотечение (см. главу 6). Давать их следует только в том случае, когда нет в наличии детских питательных смесей промышленного производства. Чем младше грудной ребенок, тем важнее для него получать детскую питательную смесь, а не коровье молоко. Если есть экономические трудности, ограничивающие доступность детских питательных смесей промышленного производства, приоритет должен отдаваться использованию питательных смесей в первые месяцы после рождения, потому что эти месяцы самые важные с точки зрения оптимального питания и развития грудного ребенка. Там, где нет в наличии обогащенных железом детских питательных смесей промышленного производства, свежее молоко животных или сухое молоко следует модифицировать в соответствии с приведенными ниже рецептами, и нужно также давать добавки железа. В настоящее время разрабатываются препараты других микронутриентов (таких, как цинк, которыми можно посыпать пищу), и в будущем они могут явиться способом улучшения микронутриентной плотности детских смесей домашнего приготовления.

Модифицированное молоко животных .

Поскольку в коровьем молоке содержится больше растворенных веществ, чем в грудном молоке, для уменьшения их концентрации его нужно разбавлять кипяченой водой. Это отрицательно влияет на энергетическую плотность, поэтому необходимо добавлять сахар.

Для детских питательных смесей домашнего приготовления ВОЗ рекомендует следующий рецепт (60):

Вскипятить 70 мл воды.

Добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, чтобы получить 200 мл смеси.

Добавить 1 чайную ложку без верха (5 г) сахара.

Этот рецепт можно также использовать, если молоко приготовлено из консервированного цельного сухого молока.

Молоко следует приготовить по инструкции, указанной на этикетке, а затем модифицировать в соответствии с приведенным выше рецептом.

Козье молоко модифицируется таким же образом, как и коровье молоко. Но овечье молоко имеет очень высокое содержание белков, и поэтому разбавлять его нужно больше. Для модифицирования овечьего молока нужно использовать следующий рецепт:

Вскипятить 100 мл воды.

Добавить 100 мл кипяченого овечьего молока, чтобы получилось 200 мл смеси.

Добавить 1 чайную ложку без верха (5 г) сахара.

Как и в коровьем молоке, в козьем и овечьем молоке содержится мало железа и витамина D, а также мало фолата по сравнению с грудным и коровьим молоком. В то время как в козьем молоке сравнительно мало витамина А, в овечьем молоке его содержится больше, чем в коровьем.

Немодифицированное козье и овечье молоко не следует давать детям до 1 года, да и потом можно давать его только при условии, что приняты меры предупреждения недостаточности минералов и витаминов наряду с мерами обеспечения микробиологической безопасности. 

Непригодные заменители грудного молока.

Не рекомендуется давать детям до года снятое и полуснятое молоко. Из снятого молока удален весь жир, а из полуснятого – примерно половина жира, и ни то, ни другое не обеспечивает растущего грудного ребенка достаточной энергией. Также не рекомендуется подслащенное сгущенное молоко из-за высокого содержания в нем сахара. Иногда вместо молочных смесей дают фруктовые соки, сахарную воду и разбавленные жидкие каши из зерновых продуктов, но давать их в качестве альтернативного питания не рекомендуется вследствие неполноты их питательных свойств.

Бутылочки и чашки.

Когда детей нельзя кормить непосредственно грудью, одним из методов кормления грудных детей является использование бутылочек и сосок. Однако все более популярным становится кормление из чашки, и оно особенно рекомендуется в районах с низким уровнем гигиены, а также для кормления детей в особых состояниях.

И бутылочка, и соска могут быть вредными, так как:

кормление из бутылочки увеличивает риск поноса (в условиях низкого уровня гигиены), заболеваний зубов и воспаления среднего уха, и может изменить динамику ротовой полости;

кормление из бутылочки увеличивает риск того, что грудной ребенок не будет получать достаточного стимулирования и внимания во время кормлений;

бутылочки и соски нужно тщательно мыть щеткой, а затем стерилизовать кипячением, что требует времени и расхода топлива;

часто в бутылочные смеси добавляют подслащенные твердые вещества, что увеличивает риск кариеса зубов, как и практика обмакивания сосок и пустышек в мед или сахар;

бутылочки могут вызывать «путаницу сосков», что может повредить частоте и интенсивности кормления грудью.

Альтернативным методом кормления грудных детей, которые не могут кормиться грудью, является кормление из чашки. Этот метод особенно рекомендуется для детей, которые должны начать кормиться грудью позже, и в ситуациях, когда затруднена гигиеническая обработка бутылочек и сосок. Правильное кормление из чашки позволяет ребенку регулировать поступление пищи; не нужно «лить» молоко в рот ребенка.
Доводы в пользу кормления из чашки:

меньше риска неправильного прикладывания к груди;

ребенок при кормлении пользуется языком;

кормление из чашки ведет сам ребенок, распределяя прием пищи по времени и по количеству;

чашки безопаснее бутылочек, так как их легче мыть мылом и водой;

чашки меньше, чем бутылочки, носят с собой, поэтому меньше возможности для размножения бактерий;

для кормления из чашки нужно, чтобы мать или другое лицо, ухаживающее за ребенком, держала ребенка или имела с ним больше контакта, благодаря чему создается больше психологического стимулирования для ребенка, чем при кормлении из бутылочки;

кормление из чашки лучше, чем кормление из чашки ложкой, потому что кормление ложкой требует больше времени, и мать может прекратить кормление прежде, чем ребенок насытится.

Кормить ребенка из чашки нужно следующим образом (90):

Держите ребенка у себя на коленях в сидячем положении вертикально или полувертикально.

Одной рукой поддерживайте спину и шею ребенка.

Поднесите маленькую чашку с молоком к губам ребенка.

Наклоните чашку так, чтобы молоко едва доходило до губ ребенка. Чашка легко налегает на нижнюю губу ребенка, а края касаются наружной части верхней губы ребенка.

Ребенок оживляется и открывает рот и глаза. Маловесный ребенок начнет брать молоко в рот языком. Доношенный ребенок или ребенок более старшего возраста сосет или прихлебывает молоко, разливая некоторое количество.

НЕ ВЛИВАЙТЕ молока в рот ребенку. Просто поднесите чашку к губам ребенка и пусть он сам его пьет.

Когда дети наедаются, они закрывают рот и отказываются есть больше. Грудной ребенок, который не наелся, может съесть больше в следующий раз, или же может понадобиться увеличить частоту кормлений.

Не пытайтесь заставить ребенка выпить определенное количество. Пусть он сам решает, когда ему хватит есть.

Измеряйте потребление ребенком пищи за 24 часа, а не после каждого кормления.

Пустышки.

Пустышки используются во всем мире, и некоторые медицинские работники и неспециалисты считают, что они безвредны или даже необходимы и полезны для развития ребенка (91). Однако, как и в случае сосок, пустышки могут приводить к тому, что уменьшается время сосания груди и тем самым создаются помехи для кормления по требованию, что ведет к угнетению выработки грудного молока. Они могут изменить прикус и повлиять на речевое развитие. Кроме того, пустышки часто могут быть заражены Candida albicans, и некоторые дети, пользующиеся пустышками, могут заболеть кандидозным стоматитом, который может не поддаваться лечению до тех пор, пока не будет выброшена пустышка. Наконец, пустышки могут повлиять на уход за ребенком, поскольку те, кто ухаживает за детьми, дают их взамен своего времени и внимания. Если же пустышки используются, не следует макать их в сладкую еду, такую, как варенье и мед, так как это грозит развитием кариеса зубов.

[Elenka]

Всё сразу не прочитать! Но есть очень интересные моменты!

[Koteyka]

Я понимаю обьем информации очень большой,но я думаю многим мамочкам состоявшимся и будущим она будет полезной.Надеюсь на это. :)

[Smallbee]

 bravo_hlop
информция действительно полезная и интересная............

[belusmarina]

информация супер. только одного не хватает что можно и низя кушать кормящей маме.

[Anastasiya]

информация супер. только одного не хватает что можно и низя кушать кормящей маме.

а это есть в темке "меню кормящей мамы", щас ссылочку поищу...

[Anastasiya]

http://baby.dn.ua/forum/index.php?topic=434.0 вот :)

[Malenkaya]

Спасибо, Оличка. Я тоже нашла для себя полезную и интересную информацию.